了不起的葛文德：生命之思與醫(yī)學(xué)之悟

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 王一方教授

如今的閱讀多少帶些偶像情結(jié)，讓大家讀讀葛文德得給個(gè)理由先。他是何方神圣？首先，他服務(wù)的機(jī)構(gòu)在國(guó)人眼里頗為榮耀美國(guó)波士頓的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，職位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，他也不例外。更厲害的是，這位老兄還是WHO全球病患安全挑戰(zhàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，克林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫(yī)改顧問(wèn)。這說(shuō)明什么呢？能耐與境界，夠水準(zhǔn)。不過(guò)，讀書(shū)不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀文字品味，是否優(yōu)美、雅致？這一點(diǎn)也不含糊，這位外科醫(yī)生不僅手術(shù)做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷(xiāo)書(shū)作家、風(fēng)韻雜志《紐約客》上有他的專欄。

打開(kāi)葛文德的檔案袋，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這位天才并非純正的美國(guó)佬，而是印度移民的后裔，從照片上看就是一個(gè)印度文藝青年的范兒。他的父母都是醫(yī)生，符合美國(guó)人醫(yī)不三世，不服其藥（講究醫(yī)學(xué)世家）的傳統(tǒng)。他1987年畢業(yè)于美國(guó)西海岸的斯坦福大學(xué)，兩年后從倫敦郊外的牛津大學(xué)貝利奧爾學(xué)院掙回一個(gè)哲學(xué)、政治與經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)位，誰(shuí)知他校園情緣還未了，1995年畢業(yè)于哈佛大學(xué)，這一回拿了醫(yī)學(xué)博士，還不滿足，回身又在哈佛取了一個(gè)公共衛(wèi)生碩士。

葛文德的書(shū)映射的是他的生命之思與醫(yī)學(xué)之悟。在葛文德看來(lái)，醫(yī)學(xué)之美在于思維之花的綻放，從不思（老師教，學(xué)生練）到尋思，從淺思到深思，從順?biāo)嫉椒此�，從技術(shù)之思到哲理之思。阿圖葛文德三本書(shū)的書(shū)名就充滿哲學(xué)意味和宿命感：《醫(yī)生的修煉》 《醫(yī)生的精進(jìn)》 《最好的告別》，生命必須穿越復(fù)雜性（混亂、麻煩、不確定性、偶然性、多樣性），然后追逐純美的境界，但完美永遠(yuǎn)無(wú)法抵達(dá)，生命必然走向涅槃。

無(wú)論是醫(yī)生，還是患者，都要接納臨床的復(fù)雜性，預(yù)設(shè)一份豁達(dá)，才能體驗(yàn)技術(shù)征服、超越后的愉悅；才能體驗(yàn)到醫(yī)術(shù)是心術(shù)，不可先知、不可全知的不確定性。一半是直覺(jué)思維（敘事思維），一半是循證思維（精準(zhǔn)醫(yī)療），兩者水乳交融；一會(huì)兒是直覺(jué)后的循證，一會(huì)兒是循證后的直覺(jué)。外科干的是手藝活（鷹眼、獅心、女人手），蘊(yùn)含著高度的技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注手藝的養(yǎng)成，品味手術(shù)的境界（爐火純青）。醫(yī)學(xué)的奧妙就在于超越不確定性去追求完美，這可能嗎？葛文德在書(shū)中描述的印度醫(yī)生的故事告訴我們：低配置 高效率，完全有可能！

其中一個(gè)案例是印度鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生用腹腔鏡修補(bǔ)消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴(yán)重，許多人一直到發(fā)生穿孔才來(lái)就醫(yī)。一位叫莫特瓦的基層大夫發(fā)明了一種新的手術(shù)方法，用腹腔鏡修補(bǔ)穿孔性潰瘍，手術(shù)切口只有0.6厘米，平均費(fèi)時(shí)45分鐘。阿圖現(xiàn)場(chǎng)觀摩過(guò)這樣的手術(shù)，使用價(jià)格低廉而老舊的腹腔鏡設(shè)備，莫特瓦手法一流，動(dòng)作敏捷。結(jié)果顯示，他的手術(shù)比起傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)并發(fā)癥少、恢復(fù)快，在印度南部塵土飛揚(yáng)的偏僻小鎮(zhèn)上，創(chuàng)造了世界一流的腹部外科手術(shù)，令美國(guó)同行刮目相看。

阿圖·葛文德在《醫(yī)生的修煉》一書(shū)中講述了親歷的十幾個(gè)故事，通過(guò)這些故事揭示了臨床醫(yī)生的精神發(fā)育歷程。臨床醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，專科化、專門(mén)化的趨勢(shì)不可遏制，臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)必然經(jīng)歷小�？� 大人文的蛻變歷程。第一個(gè)故事是關(guān)于他早年經(jīng)歷的新手上路的疑惑與開(kāi)悟，外科的歷練從柳葉刀開(kāi)始，初為醫(yī)生，還必須學(xué)習(xí)并熟練掌握中央靜脈導(dǎo)管的安置術(shù)。這個(gè)活可不好干，反反復(fù)復(fù)，跌跌撞撞，才算闖關(guān)成功。因此，從踏上從醫(yī)之路的第一天起，他就發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的永恒困惑不確定性的前提（缺損配置）與對(duì)完美結(jié)局（無(wú)缺陷）的希冀。醫(yī)生每天都要面對(duì)變化莫測(cè)的疾病和病人，信息不充分，基礎(chǔ)理論（病因、病理）也不明了，醫(yī)生個(gè)體的知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)都不平衡，但無(wú)論資深人士，還是毛頭小子，卻都要作出近乎完美的臨床應(yīng)對(duì)，達(dá)到患者對(duì)療效的zui優(yōu)預(yù)期。

即使到了高年資階段，他依然認(rèn)為醫(yī)學(xué)中最大的困惑還是不確定性。病人因?yàn)闊o(wú)法確診而惶恐不安，醫(yī)生因?yàn)椴荒艽_診而左右為難，醫(yī)療費(fèi)用因?yàn)椴淮_定性的探究而節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)輿論因?yàn)椴淮_定性而質(zhì)疑醫(yī)學(xué)的科學(xué)性。在形形色色的不確定性煎熬中，醫(yī)生應(yīng)該轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，不把呈現(xiàn)確定性作為職業(yè)的唯一價(jià)值，轉(zhuǎn)而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動(dòng)的家屬。他還有一個(gè)不同凡響的理念：診療中的不確定性使法律問(wèn)題根本無(wú)法厘清，無(wú)法知道醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)究竟來(lái)自于疾病自身的不確定性轉(zhuǎn)歸（不可抗力的兇險(xiǎn)），還是應(yīng)該歸咎于醫(yī)生的過(guò)失。因此，貿(mào)然起訴某個(gè)醫(yī)生成為一個(gè)前提謬誤的命題。

臨床中，要戰(zhàn)勝醫(yī)學(xué)的不確定性，信心與技巧都是從實(shí)踐中習(xí)得的，但這都需要以活生生的病人作為訓(xùn)練對(duì)象，但誰(shuí)又愿意把自己作為新手的練習(xí)對(duì)象呢？如果誰(shuí)都不愿意做此讓步，那么，成熟的醫(yī)生如何出位呢？醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院每一天都在給病人最好的治療、照顧與給醫(yī)學(xué)新人增加練習(xí)機(jī)會(huì)之間犯愁。臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步無(wú)法消減技術(shù)試運(yùn)行階段和新人試手階段的代價(jià)。為保證病人安全，要盡可能縮短，甚至消滅技術(shù)的學(xué)習(xí)與適應(yīng)階段。

葛文德在書(shū)中還談及外科機(jī)器人與人機(jī)博弈命題。如今，達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)成為許多三甲醫(yī)院的常規(guī)配置，人們對(duì)此充滿樂(lè)觀，其實(shí)，這背后隱藏著人機(jī)博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學(xué)附屬醫(yī)院負(fù)責(zé)心臟監(jiān)護(hù)的資深專家沃林主任與電腦識(shí)別儀比賽，分別對(duì)2240份心電圖資料（其中一半是問(wèn)題心電圖）進(jìn)行分析識(shí)別，結(jié)果，沃林識(shí)別出620份，電腦識(shí)別出738份，電腦儀以20%的優(yōu)勢(shì)擊敗資深專家。幾乎在所有的競(jìng)賽中，電腦要么與人類(lèi)戰(zhàn)平，要么勝過(guò)人類(lèi)。或許數(shù)碼醫(yī)療的前景是水火不容，不是相輔相成。對(duì)立的觀點(diǎn)認(rèn)為智能機(jī)器人的冰冷服務(wù)會(huì)消解醫(yī)療中的人性溫度，使病人更加孤獨(dú)。而互洽的觀點(diǎn)則支持醫(yī)生擺脫事務(wù)性紛擾，專注于醫(yī)療中的人性關(guān)懷。

葛文德常常問(wèn)一些很傻的問(wèn)題，譬如醫(yī)生為什么需要年會(huì)，答案是醫(yī)療年會(huì)是名利場(chǎng)，也是醫(yī)生相互學(xué)術(shù)欣賞和精神取暖的地方，年會(huì)將滿足醫(yī)生內(nèi)心深處的孤獨(dú)與交往渴望，緩解孤島生存境遇，收獲心靈慰藉。他感嘆收入6位數(shù)的醫(yī)生最zui愛(ài)廠商散發(fā)的價(jià)值才幾美元的小禮物，其實(shí)是以此作為自己出席年會(huì)的見(jiàn)證。在年會(huì)上他有一個(gè)意外的發(fā)現(xiàn)，呆呆的醫(yī)生們太專注于當(dāng)下，而漠視學(xué)科歷史。有一個(gè)復(fù)制外科歷史文獻(xiàn)的攤位門(mén)庭冷落，引起了他的悲憫和敬畏。

在醫(yī)生隊(duì)伍里，常常會(huì)有一些問(wèn)題醫(yī)生需要矯正，問(wèn)題是醫(yī)療過(guò)失并不集中在個(gè)別醫(yī)生頭上，如何區(qū)分壞醫(yī)生的惡意傷害與好醫(yī)生的概率差錯(cuò)？美國(guó)的問(wèn)題醫(yī)生：酗酒、吸毒、好色（性騷擾或性侵）、責(zé)任感喪失、毫無(wú)同情心、貪婪。在《醫(yī)生的修煉》一書(shū)中提到了一位叫哈里森的問(wèn)題醫(yī)生，詳細(xì)分析了他的心靈墮落史。當(dāng)然，問(wèn)題醫(yī)生會(huì)面對(duì)同行的責(zé)難，但是，最終的拯救行動(dòng)需要靠專業(yè)的矯治中心。不然，讓問(wèn)題醫(yī)生泛濫才想到行業(yè)自救似乎就太晚了。

在《醫(yī)生的精進(jìn)》一書(shū)中也有很多有趣的故事，如洗手這回事：外科感染的關(guān)鍵細(xì)節(jié)醫(yī)療中的性騷擾：醫(yī)患雙方的困惑（并非只是問(wèn)題醫(yī)生騷擾病人，也有問(wèn)題病人騷擾醫(yī)生）薪酬的奧秘：醫(yī)生薪酬的內(nèi)幕和艱辛死刑室里的死亡之手切爛的喉嚨：親歷臨床誤診及其教訓(xùn)產(chǎn)房里的故事，從順產(chǎn)到剖宮產(chǎn)的必然轉(zhuǎn)歸疼：那些不明原因的疼痛癥診療紅臉女主播吃個(gè)不停的人艱難的決定：臨終選擇的倫理沖突只想活下去：罕見(jiàn)病與不確定性，細(xì)細(xì)品味，韻味無(wú)窮。

很顯然，即使是醫(yī)神，也不能宣稱自己全知全能。一次，朋友問(wèn)了葛文德一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題：腹腔神經(jīng)叢（solar plexus）到底在哪兒？他被問(wèn)住了。朋友譏諷他：你這醫(yī)生到底干什么吃的，這都不懂？！生活中，燈下黑的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇兩次流產(chǎn)，第一個(gè)孩子出生時(shí)主動(dòng)脈缺失；女兒曾因?yàn)榈�倒弄到肘部脫臼，而他卻沒(méi)有意識(shí)到；妻子也曾在某個(gè)從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)的手腕部位韌帶撕裂過(guò)。每每遭遇這類(lèi)事情時(shí)，他都覺(jué)得自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)太貧乏了。在他看來(lái)，醫(yī)生需要掌握的知識(shí)在容量和復(fù)雜程度上已經(jīng)大大超出了個(gè)體所能承載的極限，根本就沒(méi)人能全部掌握并理解這些知識(shí)。結(jié)果，醫(yī)生和科學(xué)家們的分工越來(lái)越細(xì)微、越來(lái)越專業(yè)化。如果我無(wú)法處理13600種疾病，那好，也許50種我可以應(yīng)付得來(lái)或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫(yī)生變成了一位專家，關(guān)心的只是自己專業(yè)范圍之內(nèi)的事，而關(guān)于醫(yī)學(xué)能否讓整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)更好地造福人類(lèi)這一層次的問(wèn)題，漸漸不在我們的考慮范疇之內(nèi)。出路在哪里？醫(yī)學(xué)需要整個(gè)系統(tǒng)的成功運(yùn)作，這個(gè)系統(tǒng)包括人和技術(shù)，其中zui大的困難是如何使他們協(xié)同工作，光有一流的配套設(shè)施是不夠的。

他提到一個(gè)百密一疏、功虧一簣的案例。史密斯先生34歲那年遭遇了一場(chǎng)車(chē)禍，腿部、盆骨和手臂骨折，雙肺衰竭，內(nèi)出血不止。醫(yī)院的外傷治療小組立即投入了搶救，他們將斷裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔兩側(cè)插入導(dǎo)管對(duì)肺部進(jìn)行再擴(kuò)展，輸血并摘取了因破裂而出血不止的脾臟。三個(gè)星期后，史密斯終于熬了過(guò)來(lái)。臨床醫(yī)生們幾乎每件小事都做到了最好，但他們忽略了一個(gè)小小的細(xì)節(jié)：忘記給史密斯打疫苗了。對(duì)于每個(gè)接受脾臟摘除手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)，疫苗必須打，因?yàn)橐呙鐣?huì)幫助對(duì)抗侵犯人體的三種病菌。外科醫(yī)生以為ICU醫(yī)生會(huì)打，ICU醫(yī)生以為初級(jí)護(hù)理師會(huì)打，而初級(jí)護(hù)理師以為外科醫(yī)生已經(jīng)打過(guò)了，大家都忘了。兩年以后，史密斯在海灘度假時(shí)偶發(fā)鏈球菌感染，感染迅速蔓延。雖然史密斯最終幸存了下來(lái)，但代價(jià)是手指、腳趾全部切除。

在美國(guó)，接受過(guò)緊急脾臟切除手術(shù)的病人中，進(jìn)行過(guò)基礎(chǔ)疫苗接種的人只有一半。為什么病人接受的治療是不達(dá)標(biāo)的？解決問(wèn)題的答案在于我們沒(méi)有認(rèn)識(shí)到科學(xué)的復(fù)雜性已經(jīng)從根本上改變了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，那種靠一個(gè)工匠式的醫(yī)師擬定一個(gè)治療方案就可以挽救病人的年代已經(jīng)一去不復(fù)返了。我們必須向機(jī)械工程師學(xué)習(xí)，讓各部分配件配合默契，在為人類(lèi)提供救助和慰藉時(shí)，于細(xì)微之處讓整個(gè)系統(tǒng)張弛有度，獲得上佳表現(xiàn)。這個(gè)行業(yè)需要科學(xué)（規(guī)范），需要藝術(shù)（直覺(jué)），需要革新（創(chuàng)造），也需要謙卑（敬畏）。

在新書(shū)《最好的告別》中，葛文德變得宿命起來(lái)，他深知，醫(yī)學(xué)再怎么發(fā)憤圖強(qiáng)，依然無(wú)法擺脫一個(gè)很確定的結(jié)局，那就是永遠(yuǎn)也無(wú)法戰(zhàn)勝死神，生命的最后一課必定是衰老與死亡。于是，剛剛滿50歲的葛文德把目光聚焦于人類(lèi)的衰老和死亡的逼近與應(yīng)對(duì)。他依然是給大家講故事，講他妻子姥姥高齡獨(dú)居的故事（從自信走向自欺，再到可悲的歷程）；講一對(duì)醫(yī)學(xué)專家夫婦一步一步邁入衰老棧道，親歷失能、失明、失智，生活品質(zhì)逐漸下滑，最后滑向深淵的故事；講一個(gè)有創(chuàng)意的社區(qū)醫(yī)生突發(fā)奇想，改造傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的故事（一個(gè)允許喂養(yǎng)寵物的決定令養(yǎng)老院頓時(shí)生機(jī)盎然）。還有美國(guó)的普通家庭如何為養(yǎng)老奉親承受難以負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)壓力，社會(huì)福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總是有各種死角和盲點(diǎn)，而居家養(yǎng)老又無(wú)法提供社群交往的支撐。這些矛盾幾乎無(wú)法調(diào)和。

戀生惡死是人之常態(tài)，但死亡面前人人平等，無(wú)論你是國(guó)王，還是車(chē)夫，是大亨，還是乞丐，地位與金錢(qián)都無(wú)法改變個(gè)體生命必死的事實(shí)。人生的最后一道考題就是如何面對(duì)死神的召喚，恐懼、沮喪、憂傷是人之常情，再堅(jiān)強(qiáng)、豁達(dá)的人在死神面前也無(wú)法高傲、從容起來(lái)。究竟是生機(jī)無(wú)限？還是危機(jī)重重？應(yīng)該永不言棄，還是適時(shí)放棄？什么時(shí)候應(yīng)該努力救治，什么時(shí)候不選擇積極救助？都是橫亙?cè)卺t(yī)生心頭的人文難題。葛文德指出，高技術(shù)、高代價(jià)境遇中屢屢發(fā)生無(wú)效醫(yī)療。美國(guó)25%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用花在5%的生命終末期患者身上，沒(méi)有任何效果。反而降低了終末期患者的生命質(zhì)量。據(jù)美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)：使用呼吸機(jī)、電除顫，胸外按壓，在生命終末期入住ICU的癌癥患者，其最后一周的生命質(zhì)量比不接受這些干預(yù)的病人差很多。去世前6周，照料者嚴(yán)重抑郁癥的比例大了三倍。此時(shí)此刻，醫(yī)生要確立新的診療價(jià)值，絕癥患者離世不是醫(yī)療失敗，生命終末期未能得到陪伴和安撫，無(wú)法通過(guò)安寧照顧安詳離世才是醫(yī)療的失敗。因此，不僅要關(guān)注軀體的舒適，心理的舒緩（對(duì)死亡不再恐懼），還要關(guān)注患者社會(huì)身份的完整、人格的完整，靈性的安寧。讓他們?cè)谏�命的終點(diǎn)有關(guān)懷（照顧），有尊嚴(yán)，無(wú)痛苦（充分止痛），無(wú)牽掛（了卻了心事，完成了道別，道歉，道情，道愛(ài)的儀式），無(wú)遺憾（死亡脫敏），不僅對(duì)自己的一生（人生）滿意，還對(duì)自己的醫(yī)生（治療）護(hù)士（護(hù)理）滿意。無(wú)疑，現(xiàn)世的花紅柳綠、死亡過(guò)程的掙扎抗拒和對(duì)于來(lái)世的困惑迷茫都是死亡降臨時(shí)不可避免的糾結(jié)。但是無(wú)論怎樣糾結(jié)，我們還是需要邁過(guò)那一道門(mén)檻，去遠(yuǎn)方遨游。如何安頓這顆不安的靈魂，是現(xiàn)代安寧緩和醫(yī)療的首要課題，也是每個(gè)凡人需要借助靈魂修煉才能坦然面對(duì)的生命節(jié)目。

從對(duì)醫(yī)學(xué)不確定性的認(rèn)知到對(duì)死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一個(gè)醫(yī)生最完美的精神發(fā)育，也昭示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高技術(shù)、高消費(fèi)驅(qū)使下飆車(chē)遇阻（衰老死亡是最后的剎車(chē)）的警醒。死生有度，生命無(wú)常，原來(lái)，這么樸實(shí)的真諦卻需要我們用人世間那寶貴的三萬(wàn)天的一大半來(lái)體會(huì)、感悟，真是應(yīng)了孔老夫子那句名言：五十而知天命。