第二次世界大戰(zhàn)以后，于20世紀50年代蓬勃發(fā)展起來的社區(qū)精神衛(wèi)生服務，已然隨著世界各國對于基本人權的認同、法律法規(guī)的健全、精神衛(wèi)生知識的普及、社區(qū)衛(wèi)生服務體系的完善及精神疾病研究的深入而日趨完善；社區(qū)精神衛(wèi)生服務早已超出為精神病院外的病人提供照護的服務內(nèi)容，拓展為包括全程或部分監(jiān)管的支援性住房(包括中途宿舍)、綜合醫(yī)院精神科病房(包括部分住院治療)、當?shù)爻跫壉＝♂t(yī)療服務、日間中心或會所、社區(qū)精神衛(wèi)生中心、精神自助小組等，形成了多種多樣行之有效的服務模式與體系。正如世界衛(wèi)生組織(WHO)指出的那樣，社區(qū)精神衛(wèi)生服務更容易獲得和更有效，減少了社會排斥，并且可能減少精神病院經(jīng)常遇到的忽視和侵犯人權的可能性。與此同時，在許多國家，精神病院的關閉并沒有伴隨著社區(qū)服務的發(fā)展，從而造成了服務真空，太多有需要的人得不到任何護理。要進一步提高精神衛(wèi)生服務水準，我們?nèi)匀幻媾R艱巨挑戰(zhàn)，其中包括并不限于國家法律與政策的改革，有限的衛(wèi)生資源的優(yōu)先分配，地區(qū)、部門、組織之間的溝通協(xié)調(diào)，精神衛(wèi)生服務流程的再造，以及消除對精神心理疾病的偏見、歧視。
由上海市精神衛(wèi)生中心組織翻譯的、源自世界衛(wèi)生組織的社區(qū)精神衛(wèi)生服務叢書，包括了《社區(qū)精神衛(wèi)生服務指南：促進以人為中心、基于權利的模式》及7個支持性技術包，旨在推介有助于發(fā)展符合國際人權標準的良好實踐服務并促進以人為中心的復元模式的基本要素。它展示了來自不同國家的許多精神衛(wèi)生服務實踐是如何在尊重服務對象的法律能力、非強制性、社區(qū)融入、參與和復元取向的國際人權標準的前提下運作的。WHO在此強調(diào)的全球精神衛(wèi)生服務向基于社區(qū)、以保障權利為導向、聚焦于復元的服務模式轉(zhuǎn)型,其核心是基于整體性的、以人為中心的照護理念。關注賦能、培養(yǎng)當事人的希望和目標，不僅是關注癥狀的緩解或臨床痊愈,而是要從全人、全健康的視角，在住房、教育培訓、就業(yè)、社會保障、社會聯(lián)結(jié)等一切涉及回歸社會、回歸正常生活的要素方面提供支持與幫助。很顯然，精神心理問題親歷者和服務使用者在精神衛(wèi)生政策制定、活動設計、項目實施與評價監(jiān)督方面的全程參與是關鍵。我們需要支持服務使用者在日常生活中行使其法律能力，積極促進個體自主和獨立決策；鼓勵服務使用者自己選擇并決定哪些治療會成為其照護計劃的一部分，在知情同意的前提下，體現(xiàn)個體需要的多樣性與復雜性。在操作上，我們需要采取非強制性做法和保留隨時、自由退出的權利；信息保密或根本不采集個人信息，并提供安全空間；有同伴支持，能夠自由談論令人痛苦的事情，而不會受到評判，也不會被視為病態(tài)；多學科、多維度的照護與支持模式；強調(diào)社會融入和參與社區(qū)生活的重要性，發(fā)現(xiàn)社區(qū)資源，與社區(qū)中的人員和服務建立伙伴關系，促進社會參與。
實踐證明，這一模式至少與傳統(tǒng)醫(yī)院治療一樣有效，且抗精神病藥物的用量要少得多，同時醫(yī)院和危機服務的使用均減少。成功的關鍵在于：成為國家和地區(qū)精神衛(wèi)生戰(zhàn)略的一部分；整合進社區(qū)網(wǎng)絡，與其他服務及組織合作；提供全方位的綜合性支持，包括持續(xù)的財務支持。有服務使用者參與的服務評估，包括質(zhì)性研究、使用WHO有質(zhì)量的權利評估工具包、滿意度調(diào)查等，也有助于持續(xù)調(diào)整與改進。
指南中提及的中國香港卓越之友的案例，尤為令我感慨。多年前，本人曾兩赴香港考察社區(qū)精神衛(wèi)生服務，目睹包括卓越之友在內(nèi)的社區(qū)精神康復服務在中國香港的良好運作，與香港大學及瑪麗醫(yī)院負責社區(qū)精神衛(wèi)生團隊運作的王明爍醫(yī)生、麥基恩教授及主管邱鳳賢女士等深度交流，也品嘗過來自精神康復者自主運營的餐飲店的美食，這在很大程度上影響到了我自己的服務理念；之后，我也曾派上海市精神衛(wèi)生中心康復科的同事赴中國香港專項進修，并與醫(yī)院沿街的面包房(餐飲店)、便利店商家約定，接納我們出院的休養(yǎng)員以實現(xiàn)支持性就業(yè)……正如指南中所講、法國東里爾精神衛(wèi)生網(wǎng)絡經(jīng)驗所表明的，即使國家層面的主流做法與立法仍然嚴重傾向于機構化，但提供復元導向的服務也是有可能的。
最后，希望今后有中國內(nèi)地的案例能夠入選。我們確實已經(jīng)有很多很好的實踐，比如上海為老年認知障礙患者創(chuàng)立的忘不了餐廳等，需要做的是進一步評估、總結(jié)、推廣，在全球發(fā)出我們的聲音。這里，評估是個普遍性問題：做的很多，但對量化數(shù)據(jù)的重視不夠，第三方多維度的評估不多，對國際學術界的影響不彰。我們需要在這方面多下功夫，并努力發(fā)展新的定性與定量評估工具和方法，尤其重視使用者、親歷者的全程參與。
衷心期望這套譯著的出版，為我國的精神衛(wèi)生服務從業(yè)者、服務使用者及家屬、政策制定者及執(zhí)行者、社區(qū)工作者、醫(yī)學生及研究生，以及全社會熱心精神心理健康事業(yè)的人們所閱讀、喜愛，并在實踐中加以運用和創(chuàng)新。
徐一峰
世界衛(wèi)生組織/上海精神衛(wèi)生研究與培訓合作中心主任2024年12月于上海