本書以護(hù)理人員書寫意識(shí)薄弱、專業(yè)素質(zhì)欠佳、電子操作不熟練等原因?qū)е碌淖o(hù)理文書質(zhì)量缺陷問題為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)際需要，較為詳盡和全面地總結(jié)了護(hù)理文書書寫內(nèi)容與注意事項(xiàng)，納入電子病歷的錄入示例，結(jié)合案例分析，整合醫(yī)院與護(hù)理文書相關(guān)的各項(xiàng)工作流程與管理制度，便于臨床進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)的查找與使用，以規(guī)范其書寫行為，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量的自我檢控能力，減少護(hù)理文書書寫缺陷情況的發(fā)生，對(duì)于提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)療安全有重要意義。
第一章 概述
一、護(hù)理文書的概念
二、護(hù)理文書的意義
三、護(hù)理文書書寫基本原則
四、護(hù)理文書包含的內(nèi)容
第二章 醫(yī)囑單
一、醫(yī)囑的分類
二、醫(yī)囑的處理及示例
三、醫(yī)囑的執(zhí)行流程
第三章 體溫單
一、記錄內(nèi)容
二、書寫要求
三、電子體溫單的錄入
四、體溫單相關(guān)問題及注意事項(xiàng)
五、電子體溫單評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
第四章 一般護(hù)理記錄單
一、書寫內(nèi)容
二、書寫基本要求及規(guī)范
三、一般護(hù)理記錄單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
四、一般護(hù)理記錄書寫問題及案例解析
第五章 危重患者護(hù)理記錄單
一、書寫內(nèi)容
二、書寫要求及規(guī)范
三、危重患者護(hù)理記錄單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
四、危重患者護(hù)理記錄單書寫問題及案例解析
第六章 搶救護(hù)理記錄單
一、書寫內(nèi)容
二、書寫要求及規(guī)范
三、搶救護(hù)理記錄書寫問題及案例分析
第七章 特殊科室記錄單
一、產(chǎn)科患者護(hù)理記錄單
二、兒科患者護(hù)理記錄單
三、血液透析患者護(hù)理記錄單
四、急診患者護(hù)理記錄單
第八章 手術(shù)室相關(guān)護(hù)理文書
一、手術(shù)安全核查表
二、手術(shù)護(hù)理記錄單
三、手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單
四、眼科日間手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容
第九章 臨床常用護(hù)理評(píng)估表
一、住院患者自理能力評(píng)估表
二、住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素連續(xù)評(píng)估表
三、住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素連續(xù)評(píng)估表
四、住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表
五、疼痛評(píng)估表
六、血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表
七、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表
八、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表
九、昏迷評(píng)定量表
十、鎮(zhèn)靜評(píng)估量表
十一、焦慮自評(píng)量表
第十章 病區(qū)交接班報(bào)告本
一、書寫內(nèi)容
二、書寫要求
三、交班報(bào)告錄入及示例
四、交班報(bào)告書寫相關(guān)問題與注意事項(xiàng)
附錄 問題分析與知識(shí)鏈接部分參考文件
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